Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego


Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać faxem na numer (71) 330 50 05
lub pocztą na adres DZIAŁ MEDYCZNY, S-LAB Sp.zo.o., ul. Kiełczowska 2, 55-095 Mirków


Pobierz formularz - PDF


Wypełnione zgłoszenie prosimy przesłać faxem na numer (71) 330 50 05
lub pocztą na adres DZIAŁ MEDYCZNY, S-LAB Sp.zo.o., ul. Kiełczowska 2, 55-095 Mirków


Pobierz formularz - PDF

Zgłoszenie dotyczy:


Informacje o pacjencie







Informacje o działaniu niepożądanym





















Informacje o lekach







    Informacje dodatkowe np. wcześniejsze reakcje na lek, alergie, inne choroby, wyniki badań dodatkowych

    Dane lekarza Czy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt z lekarzem prowadzącym, w celu uzyskania dodatkowych informacji?


    Dane osoby zgłaszającej











    Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.

    Uprzejmie informujemy, że podane we wniosku przez Panią/a dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez SLAB Sp.zo.o., ul. Kiełczowska 2, 55-095 Mirków w celu złożenia zgłoszenia działania niepożądanego.

    Jednocześnie informujemy iż Pani/a dane NIE będą przekazywane innym podmiotom oraz że ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne.

    Strona korzysta z plików cookies, aby ułatwić Ci korzystanie z naszego serwisu, oraz do celów statystycznych.
    W ustawieniach Twojej przeglądarki możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies.