Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego Informacje o pacjencie Imię
Nazwisko
Wyształcenie / specjalizacja
Ulica
Kod pocztowy
Miasto
Telefon*
E-mail
Data*
Dane pacjenta Inicjały*
Płeć* mężczyzna kobieta
Data urodzenia*
Wiek
Waga
Objawy niepożądane Opis objawów niepożądanych*
Data wystąpienia objawów
Klasyfikacja - ciężkie działania niepożądane zagrożenie życia trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności hospitalizacja lub jej przedłużenie inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie zgon
Ciąża* tak nie
Leczenie ambulatoryjne szpitalne
Wynik powrót do zdrowia bez trwałych następstw jest w trakcie leczenia objawów powrót do zdrowia z trwałymi następstwami niewiadomy Informacje o lekach Nazwa leku
Data rozpoczcia podawania
Droga podania -- wybierz drogę podania -- doustnie w jamie ustnej domięśniowo dożylnie doodbytniczo donosowo podskórnie na skórę przezskórnie (plastry TTS) na błony śluzowe do przemywania ran na oko do ucha dostawowo wziewnie inne
Data zakończenia podawania
Dawkowanie
Przyczyna stosowania leku
lek podejrzany o spowodowanie objawów
Informacje dodatkowe (np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych)
Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego.
Uprzejmie informujemy, że podane przez Panią/a dane osobowe będą administrowane i przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO przez podmiot odpowiedzialny S-LAB Sp. z o.o., ul. Kiełczowska 2, 55-095 Mirków. Przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia przez podmiot odpowiedzialny obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych, wynikającego z przepisów ustawy z dnia 06.09.2001 r. Prawo farmaceutyczne. W przypadku szczególnych kategorii danych osobowych np. danych dotyczących zdrowia, przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego w postaci zapewnienia wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa produktów leczniczych (art. 9 ust. 2 lit. i RODO).
Jednocześnie informujemy ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, prawo sprzeciwu wobec ich przetwarzania w wyżej opisanym celu, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Podanie ww. danych jest dobrowolne, ale konieczne do przyjęcia zgłoszenia działania niepożądanego. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez cały okres dopuszczenia leku do obrotu oraz przez okres 10 lat od wygaśnięcia pozwolenia.